EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CÍVEL
DA CAPITAL – MT
URGENTE
J,
brasileiro, solteiro, estudante, menor de idade, contando com 15 anos
de idade, portador do RG n.° XXX (Conforme Cópia de
Certidão de Nascimento inclusa – doc.2 e Cópia de RG inclusa –
doc.4), neste ato representado pelo seu progenitor L, brasileiro, casado, gerente comercial,
portador do RG n.° XXX, inscrito no CPF nº XXXX, residentes e domiciliados na Avenida XXX, n.° XX, quadra X, bairro XXXX, na cidade de XXXX(Conforme Cópias de Documentos Inclusos – Certidão
de Casamento – doc.3; RG – doc.4; Conta de Luz – doc.5) ,
por seu advogado que ao final assina (Procurações “AD JUDICIA”
inclusa – doc.1), SOB O PÁLIO DA
ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA, conforme declaração em
anexo, vem, perante V.Exa. com o devido respeito, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA "INAUDITA
ALTERA PARTE "
com fulcro no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, na
Constituição da República Federativa do Brasil, na Lei nº 9.566,
de 03 de junho de 1998, e alterações, inclusive Medida Provisória
nº 2097-38, de 27/03/2001, Portaria nº 03 da Secretaria de Direito
Econômico do Ministério da Justiça e os demais dispositivos legais
aplicáveis à espécie, contra D XXX COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO LTDA, estabelecida na Rua XXX,
n.° XX, bairro XXX, também nesta cidade de XXXX,
Fone: (XX) XXX, CEP XXXX, nas pessoas de seus
representantes legais, D XXXX COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO LTDA, estabelecida na Rua XXX, n.° XX, bairro XXX, na cidade de XXXX, Fone: XXX, CEP XXX, nas pessoas de seus representantes
legais, tendo em vista os motivos fáticos e de direito a seguir
descritos:
DOS FATOS
1
- O menor
J sofre
de Paralisia Cerebral decorrente de uma infecção hospitalar
adquirida após o parto e a família se viu obrigada a fazer um Plano
de Saúde para cuidar com maiores particularidades do desenvolvimento
físico e mental do mesmo, preservando-o de conseqüências ainda
maiores para sua saúde, pois a morosidade do Sistema Único de Saúde
(SUS) na prestação de atendimento e cuidados médicos poderia
agravar o quadro do menor, ocasião em que escolheram a D-PLANO XXX VINCULAÇÃO NACIONAL (conforme
Cópia de Contrato
de Assistência Médico – Hospitalar e Cópia da Carteirinha da D XXX inclusos – doc.6),
à época em XXXX, onde residia a avó do menor, que se
propôs a custear financeiramente o plano.
2
- Todavia, Excelência, desde a primeira vez que o Requerente buscou
usufruir de seu CONTRATO
obteve dificuldades, uma vez que o Menor já passou por 02 (duas)
cirurgias, e, em uma delas, precisou também de um aparelho, pois uma
de suas pernas não estava acompanhando seu crescimento, conforme
comprovam fotos inclusas – doc.10,
e a D não ofereceu as cirurgias nem o aparelho, e o Requerente
só os conseguiu porque um familiar seu, seu tio, C,
fez um EMPRÉSTIMO
E CUSTEOU AS CIRURGIAS E O APARELHO,no
valor total de R$ 27.500,00 (vinte e sete mil e quinhentos reais)
conforme comprova Documento
Auxiliar de Nota Fiscal Eletrônica (DANFE) de n.° XXX cuja cópia segue inclusa – doc.7.
3
– Ocorre, Excelência, que o Requerente, depois de tantos anos
convalescendo com seus problemas decorrentes da Paralisia Cerebral,
está com a saúde muito fragilizada, o que vem desestruturando a
família emocionalmente, pois quando tem necessidade de atendimento
urgente e emergente, vê-se desrespeitado na sua dignidade da pessoa
humana pela prestadora de serviços médicos contratada, e o recurso
financeiro oferecido mensalmente pelo seu tio C,
que efetivamente custeia esse plano de saúde, fica só no dever de
pagar, o que o faz tempestivamente inclusive por débito automático,
conforme comprovam as Cópias
de Demonstrativo de Cobrança e Comprovantes de Pagamento inclusos –
doc.8.
4
- No presente momento, Excelência, o Requerente está necessitando
realizar um PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO PARA RETIRAR FIXADOR EXTERNO, EM FASE FINAL DE
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA, PARA DIMINUIR CRESCIMENTO DO LADO ESQUERDO,
ATRAVÉS DE EPIFISIODESE DO FÊMUR E TÍBIA,
conforme atestado pelo Dr.
M,
Ortopedista e Traumatologista, portador do CRM-MT n.° XX, que
atende na CLÍNICA X – ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA,
conforme documentação inclusa – Atestado
doc.9.
Note-se,
Excelência, no referido documento, que são 04(quatro) códigos de
procedimentos necessários de serem autorizados pela D
para serem realizados durante a cirurgia:
1)
30710057 – RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO;
2) 30725143 –
OSTEOMIELITE DO FÊMUR – TRATAMENTO CIRÚRGICO;
3) 30725097 –
EPIFISIODESE DO FÊMUR;
4)
30727090 – EPIFISIODESE DA TÍBIA.
Frise-se,
ainda, que tal procedimento cirúrgico já foi requerido pelo Dr.
M,
desde o dia 15 de
setembro de 2.0XX,
conforme documento de solicitação
de cirurgia incluso – doc.9,
e até agora NÃO
HOUVE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA,
por burocracia da prestadora de serviços médicos contratada, pois
alega que o procedimento contido no item
2, código
30725143,
estaria contido dentro do procedimento realizado no item
1, código
30710057, não
havendo portanto necessidade de autorização do mesmo.
Por outro lado, Excelência, o
médico especialista que vai realizar a cirurgia afirma que existe
distinção entre os procedimentos requeridos e diz não ser possível
efetivar a cirurgia sem autorização do referido procedimento pela D.
E, ENQUANTO ISSO, QUEM
SOFRE É O REQUERENTE/MENOR, CONFORME DEMONSTRAM AS FOTOS ACOSTADAS
NA PRESENTE INICIAL – DOC.10, APESAR DE ESTAR EM DIAS COM SUAS
OBRIGAÇÕES FINANCEIRAS JUNTO A D, CONFORME EVIDENCIAM
DOCUMENTOS APRESENTADOS – DOC.8.
ISSO É UM ABSURDO.
VERDADEIRO DESCASO COM A
VIDA HUMANA E COM O SOFRIMENTO E CONSTRANGIMENTO DE UM SEMELHANTE.
E TUDO POR CAUSA DE
DINHEIRO, EXCELÊNCIA.
E
infelizmente, Excelência, essa é uma prática das Requeridas muito
adotada a fim de garantir seus lucros, conforme nos evidencia artigo
publicado no site
http://advogadaesaude.blogspot.com/2011_02_01_archive.html,
onde se noticia o abaixo transcrito:
domingo, 6 de fevereiro de 2011
Sete em cada dez ortopedistas tiveram pedido negado por operadora de saúde
Sete
em cada dez ortopedistas do País já tiveram algum tipo de
atendimento solicitado para o paciente negado pelo plano de saúde.
As cirurgias encabeçam a lista, com 55%.
A
pesquisa, feita pelo Ibope para a Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia (Sbot), evidencia a interferência das operadoras no
trabalho médico e corrobora os dados de associações de defesa do
consumidor.
Também
aparecem na lista de itens recusados pelas operadoras procedimentos
ambulatoriais ou exames (37%), material cirúrgico (25%), próteses
(12%) e implantes (9%). A pesquisa ouviu 400 profissionais.
"Há
uma pressão velada. O médico é instruído a não pedir tantos
exames ou pode ser punido com redução do preço da consulta, por
exemplo. O paciente nem fica sabendo que poderia ter acesso a um
atendimento mais completo. A relação com as operadoras é uma das
coisas mais limitantes do exercício da medicina", afirmou
Claudio Santili, presidente da Sbot.
Entre
os 275 médicos que tiveram recusas no atendimento e informaram
quantas vezes isso ocorreu no período de um ano, 35% tiveram até 6
negativas e 24%, entre 7 e 12 vezes.
O
professor de educação física Edgard Alberto de Oliveira, de 28
anos, sofreu com sucessivas negativas de seu plano de saúde. Após
romper os ligamentos do joelho durante um jogo de futebol, seu médico
confirmou o diagnóstico com exames de ressonância magnética e
solicitou à operadora autorização para uma cirurgia corretiva -
sem ela, Oliveira não poderia voltar ao trabalho. Depois de tentar
durante dois meses agendar a operação e não obter a autorização
da operadora, Oliveira recorreu à Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que advertiu a empresa. Após dois dias, foi
operado.
Na
pesquisa, as operadoras alegaram principalmente falta de vagas (65%),
de cobertura do plano para o atendimento (53%), carência (18%) e
alto custo do procedimento (18%).
Reclamação.
A maior queixa dos médicos é que a recusa foi feita por um
funcionário não médico em 27% dos casos e o auditor médico não
se identificou em 41% das negativas. "O que pleiteamos é que a
negativa venha acompanhada de justificativa e do CRM do médico que
avaliou o caso. As negativas atrasam os procedimentos e desgastam a
relação com o paciente, que fica desconfiado", afirma Santili.
Os
médicos ouvidos afirmam que, quando intervieram pessoalmente junto
às operadoras, conseguiram reverter a situação a favor do paciente
em 22% dos casos. A maioria (65%) só conseguiu que o plano arcasse
com algumas das solicitações. A negativa foi mantida em 10% dos
casos.
O
presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge),
Arlindo de Almeida, reconhece que os auditores tomam "cuidado
muito grande" com pedidos que elevam os custos. "Acontece
de o médico exigir determinada prótese, por exemplo, porque seria o
melhor para a saúde do paciente, mas muitas vezes os interesses não
são bem esses. O conselho de medicina quer regular presentes e
vantagens oferecidos pelas empresas aos médicos", disse
Almeida. / COLABOROU KARINA TOLEDO
5
- O Requerente Excelência, já tentou entrar em contato com a D XXX, via
e-mail, através de seu pai L,
objetivando uma re-análise com a conseqüente liberação do
procedimento, entrementes, mais uma vez o mesmo foi negado, conforme
comprova-se com cópia
de e-mail incluso, datado de 07 de outubro de 2.0XX – doc.11.
6
– Esclareça-se, ainda, Excelência, que a D XXX e a D XXXXX ficam em um verdadeiro jogo de empurra-empurra, brincando com a
dignidade, a saúde, e a vida do Requerente, pois o mesmo tem que
solicitar a autorização do procedimento na D XXX que envia a
solicitação do procedimento para a D XXXXX,
que autoriza ou não a realização dos procedimentos a serem
realizados pela D XXX, no sistema
de intercâmbio que vigora entre as filiais, conforme cláusula
décima do contrato firmado, que estabelece:
(...)
CLÁUSULA
DÉCIMA – Condições de atendimento
10.1
– Os serviços contratados, através da opção as coberturas
específicas no presente instrumento, serão prestados, dentre os
médicos cooperados e prestadores de serviços que integram o sistema
nacional D, da seguinte forma:
(....)
Só não há dúvidas em
relação aos procedimentos, Excelência, no momento de cobrar e
receber os valores pelos serviços deficientes prestados pela empresa
de plano de saúde contratada.
7
– O Requerente, Excelência, está sofrendo muito, com sérios
prejuízos físicos, decorrentes de infecções que estão se
espalhando pelo seu corpo, a começar pelas pernas e quadril,
conforme pode ser observado nas fotos
acostadas, doc.10 e documento de solicitação de procedimento,
assinado pelo Dr. M – Doc.12,
onde na justificativa lê-se:
(...)
SEQUELA
DE INFECÇÃO EM QUADRIL DIREITO, LEVANDO A ENCURTAMENTO FEMORAL DE
CERCA DE 7 CM; LESÃO EM QUADRIL DIREITO COM DISPLASIA ACETABULAR;
ALTERAÇÃO MOTORA DEVIDO LESÃO CEREBRAL POR HOPÓXIA NEONATAL (...)
Desta forma, Excelência,
percebe-se claramente a necessidade e a urgência do procedimento a
ser realizado no Requerente, que pode vir a causar no mesmo
deformidade permanente e até mesmo a morte, por um eventual quadro
generalizado de infecções que podem vir a se espalhar pelo seu
organismo.
8
– Todavia, Excelência, os prejuízos que o Requerente está
sofrendo não estão apenas no âmbito dos danos físicos, mas também
dos DANOS MORAIS,
pelo constrangimento e diminuição de auto-estima que está
sofrendo, frutos do abalo de sua dignidade humana, pelo tratamento
pouco respeitoso e digno de que tem sido alvo pela prestadora de
serviços médicos contratada, e ainda, DANOS
INTELECTUAIS, pois
está impedido, por falta de condições físicas e psicológicas de
freqüentar as aulas, com sérias ameaças de reprovação, conforme
comprova ATESTADO DE
FALTAS fornecido pelo COLÉGIO X – Doc.13.
9
– O REQUERENTE ERA
PARA TER REALIZADO A CIRURGIA NECESSÁRIA DESDE 20 DE OUTUBRO DE
2.0XX, conforme comprovam GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO E
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR inclusos- Doc.14,
contudo, até o momento não houve autorização da D XXXXX para que a D XXX autorizasse
a realização do procedimento cirúrgico necessário, causando dor,
sofrimento, constrangimento e ameaça à vida e integridade física
do Requerente.
Conforme
pode ser observada da documentação acostada – doc.14
– o Requerente está nessa romaria, em busca de realizar o
procedimento cirúrgico necessário para sua saúde e integridade
física e vida desde 14 de outubro de 2.0XX, e até o presente
momento nada.
Apenas
descasos e desculpas esfarrapadas da D XXXXX E D XXX que são as empresas que deveriam ser responsáveis pela realização
da cirurgia, segundo contrato firmado, cuja cópia foi acostada à
presente Inicial, contudo, estas não estão cumprindo com aquilo que
se propuseram na hora de assinatura do contrato de prestação de
serviços médicos.
Todavia, na hora de receber,
sabem muito bem exigir a contraprestação do serviço que não estão
prestando.
Mais
uma vez destaque-se: O
REQUERENTE ESTÁ EM DIAS COM A SUA D,
conforme comprovam os documentos juntados – doc.8
– mas, por burocracia da D XXX E D XXXXX,
está tendo RECUSADA
A AUTORIZAÇÃO DE SUA CIRURGIA
e lesada sua integridade física, uma vez que está sendo acometido
por infecções e vê-se na ameaça de ficar deformado pelo resto da
vida, uma vez que conforme documentos médicos apresentados JÁ
ESTÁ EM FASE FINAL DE CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA.
10
– O Requerente, Excelência, no sábado, dia 19
de novembro de 2.0XX,
em razão do uso prolongado dos medicamentos utilizados, teve,
provavelmente, uma reação medicamentosa, levando-o a ser atendido
em hospital em caráter emergencial, e permanecendo até o domingo
pela manhã em observação médica, o que evidencia O
ESTADO DE FRAGILIDADE DA SAÚDE DO REQUERENTE
causado pelos remédios excessivos que está tomando, de forma
prolongada, em razão da cirurgia que deveria ter sido realizada na
data de 20 de
outubro de
2.0XX não ter sido
efetivada até o presente momento, tudo conforme comprova Cópia
de RELATÓRIO CLÍNICO incluso – doc.15.
11
– Mediante o descaso e desinteresse da D XXX e da D XXXXX com a dor, sofrimento, integridade física e vida do Requerente ,
só restou-lhe buscar via judicial, na figura de Vossa Excelência,
esse direito fundamental, assegurado pela Constituição Federal e
devidamente pago, por anos, à D,
para ver garantida a realização do procedimento cirúrgico, com a
devida autorização de todos os códigos de procedimentos
solicitados pelo médico especialista, a fim de ver sua saúde
restaurada e cumprida a obrigação da D
em prestar-lhe os serviços médicos contratados, já que no momento
se locomove com muletas, inclusive com aparelho na perna, uma vez que
o andador do Requerente quebrou e este está sem possibilidades
financeiras de adquirir outro, pelos altos custos com medicamentos
que tem que arcar, enquanto a D não autoriza a realização da
cirurgia.
DO DIREITO
12
- O Código de Defesa do Consumidor, assim como a Constituição da
República Federativa do Brasil, estão a respaldar a pretensão do
Requerente, conforme se pode aferir pelo voto abaixo transcrito,
exarado pela EXMA.
JUÍZA MARIA ELZA, na Apel.Cível nº 264.003-9, publicado no Diário
do Judiciário de Minas Gerais em 12-05-1999, a saber:
A saúde como um bem
extraordinariamente relevante a vida e a dignidade humana, foi
elevado pela Constituição Federal à condição de direito
fundamental do homem. A Carta Magna, preocupada em garantir a todos
uma existência digna, conforme os ditames da justiça social, tratou
de incluir a sáude como um dos direitos previstos na Ordem Social
(art.193). Assim, como norma de se garantir efetivamente o bem-estar
social, a Constituição federal tomou três importantes medidas ao
cuidar da saúde:
a) assegura em seu artigo
196, que " a saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação";
b) garante, em seu artigo
199, que " a assistência à saúde é livre à iniciativa
privada";
c) e considera, em seu
artigo 197, que " são de relevância pública as ações e
serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da
Lei, sobre sua regulamentação e fiscalização e controle, devendo
sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e
também por pessoa física ou jurídica de Direito privado."
Interpretando,
harmoniosamente, os referidos preceitos constitucionais, infere-se
que o intuito maior do texto constitucional foi o de assegurar,
efetivamente, a todo cidadão, independentemente de sua condição
econômica e social, o direito à saúde. O constituinte, no entanto,
ciente de que o Estado não conseguiria sozinho desempenhar tal
mister constitucional, permitiu que a assistência à saúde fosse
prestado também pela livre iniciativa, ressaltando, contudo, como
forma de evitar abusos do setor privado, que os serviços de saúde
são de relevância pública, de modo que o Poder público possa
regulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços.
Assim, face ao texto
constitucional, conclui-se que a saúde, embora dever do Estado, não
é monopólio deste, mas constitui atividade aberta à iniciativa
privada. Entretanto, como a saúde não se caracteriza como uma
mercadoria qualquer nem pode ser confundida com outras atividades
econômicas, visto ser um meio importantíssimo de se garantir o
direito fundamental à vida e à dignidade humana, tem-se que o
particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com os
serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado,
ou seja, os de prestar uma assistência médica integral para os
consumidores dos seus serviços."
13 – Excelência, diante, portanto, da ilibada lição retro e
acima transcrita, fruto de caso concreto idêntico ao que se traz
noticiado nesta peça inaugural, combinado com as normas do Código
de Defesa do Consumidor, mormente o artigo 51, indubitavelmente se
torna o direito do Requerente à autorização do procedimento
terapêutico relacionado pelo médico especialista que lhe atende, a
fim de garantir uma prestação integral dos serviços médicos
contratados, de forma a garantir sua plena saúde.
Vejamos, nesse sentido, o que estabelece o artigo 51 do Código de
Defesa do Consumidor:
Art. 51
- São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
III -
transfiram responsabilidades a terceiros;
(...)
(...)
XIII
- autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a
qualidade do contrato, após sua celebração;
(...)
Desta forma, Excelência, resta claro que não há outra saída à
D, pelo PLANO NACIONAL que firmou com o
Requerente, que esta tem a obrigação clara e inequívoca de
autorizar a realização do procedimento cirúrgico nos termos
solicitados pelo médico especialista que atende ao Requerente.
14 – Frise-se, Excelência, que, se efetivamente existir cláusula
contratual que iniba a cobertura do tratamento médico solicitado, o
qual está sob análise, essa é ilegal e não pode persistir, ainda
mais, depois da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.
Enfim, a cobertura dos serviços contratados pelo Requerente, junto à
D XXXXX deve ser completa e integral e
efetivamente cumprida pela D XXX.
Nesse sentido, a fim de esclarecer as responsabilidades das
Requeridas, D XXX e D XXXXX,
importante transcrever julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo,
que, na apelação de n.° 1977202020108260100 SP
0197720-20.2010.8.26.0100, que teve como Relator o Desembargador
José Joaquim dos Santos, em decisão proferida em 27/09/2011,
pela 2ª Câmara de Direito Privado, tendo assim se manifestado em
caso semelhante ao em análise:
PLANO
DE SAÚDE. AUTOR QUE É BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE CONTRATADO
JUNTO À RÉ UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO
DE CIRURGIA NO HOSPITAL SANTA CATARINA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
QUE ABRANGE O SISTEMA NACIONAL UNIMED. HOSPITAL CONVENIADO
À UNIMED PAULISTANA. LEGITIMIDADE PASSIVA CONSTATADA À VISTA DA
RELAÇÃO DE RECIPROCIDADE E COLABORAÇÃO ENTRE AS COOPERATIVAS QUE
INTEGRAM O "SISTEMA UNIMED". RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se
de recurso de apelação, tempestivo e bem processado, interposto
contra r. sentença de fls. 189/193, cujo relatório se adota, que
julgou procedente ação cominatória de rito ordinário com pedido
de tutela antecipada, para determinar que as rés autorizem o procedimento
cirúrgico necessitado pelo autor, de acordo com as prescrições da
equipe médica que o acompanha, bem como, que custeiem todos os
gastos com exames complementares e procedimentos ou intervenções
cirúrgicas que a sua situação clínica estiver a requerer, o que
será definido em regular liquidação de sentença.
Inconformada,
apela a ré Unimed Paulistana, alegando que o autor, mesmo não sendo
segurado da apelante, pleiteou ante a Unimed Paulistana obrigação
que sabia ser da Unimed Grande Florianópolis. Aduz que existe um
sistema de cooperação entre as cooperativas que integram o sistema
Unimed, mediante sistema de intercâmbio, entretanto, cabe somente a
Unimed Grande Florianópolis autorizar os procedimentos solicitados
por seus usuários, de modo que a apelante não tem qualquer
ingerência neste sentido. Aduz ainda, ser parte ilegítima para
figurar no pólo passivo da ação, uma vez que não possui vínculo
contratual com o apelado, que é usuário da Unimed Grande
Florianópolis (fls. 195/216).
Apelação
da ré recebida em seu duplo efeito as fls. 218.
Contra-razões
ao recurso da ré as fls. 219/228.
É
o relatório.
No
caso em apreço, alega ao autor que é beneficiário de plano de
saúde contratado junto à ré Unimed Grande Florianópolis,
entretanto, aduz que começou sentir fortes dores na cabeça e diante
disso necessitou realizar em São Paulo ressonância magnética
encefálica que acusou um tumor de hipófise necessitando de cirurgia
com urgência.
Portanto,
foi a demanda ajuizada com a finalidade de compelir as rés a
assumirem todos os custos com a cirurgia para retirada do tumor da
hipófise do autor no Hospital Santa Catarina, mediante a expedição
de todas as guias de autorização pela Unimed Paulistana, e
obrigando a Unimed Grande Florianópolis a arcar com as despesas do
tratamento, até a alta médica definitiva do paciente.
A
tutela antecipada foi deferida, sendo o autor operado imediatamente.
A r. sentença confirmou a tutela e julgou procedente a ação.
Inconformada, a ré Unimed Paulistana pretende a reforma do julgado,
alegando, preliminarmente ilegitimidade de parte, e no mérito,
reiterou as alegações preliminares e informou que a
responsabilidade pelas negativas de atendimento foram exclusivas da
Unimed Florianópolis.
O
recurso não está em caso de ser provido. A questão preliminar se
confunde com o mérito e com ele será analisada.
Não
vinga a tese da ré Unimed Paulistana de que (i) as Unimed's de todo
o Brasil seriam independentes e autônomas entre si e (ii) não faz
parte da relação contratual entre Unimed Grande Florianópolis e
autor.
O
entendimento consolidado pela jurisprudência é de que há
solidariedade entre as diversas Unimed 's. Tal solidariedade
evidencia-se com maior clareza pela constatação da existência de
sistema de intercâmbio entre elas, para tratamento de seus
associados em âmbito nacional.
Neste
sentido, a própria Unimed Paulistana diz em suas razões de recurso
que apesar do contrato de assistência médicohospitalar ter sido
celebrado entre o autor e a Unimed Grande Florianópolis, existe
intercâmbio desta com a co-ré, ora apelante, Unimed Paulistana.
Ora,
se há solidariedade para o atendimento médico, figurando,
inclusive, esse fator como um relevante atrativo para angariar novos
usuários, não há razão para não haver solidariedade na
responsabilização por ausência de cobertura envolvendo duas
Unimed's - no
caso, Unimed Grande Florianópolis e Rio.
Ademais,
como bem mencionado pelo mm. Juiz de primeiro grau: “...se
várias cooperativas médicas se agrupam sob um nome comum (Unimed),
devem responder como se fossem uma só fornecedora, sob pena de
violar a segurança jurídica, a função social do contrato
(finalidade do contrato de assistência à saúde) e boa fé objetiva
(a legítima expectativa dos consumidores).”
Com
efeito, a questão já foi apreciada por este E. Tribunal,
afirmando-se sobredita legitimidade à vista da relação de
reciprocidade e colaboração entre as cooperativas que integram o
sistema.
Confira-se,
nessa esteira, julgamento proferido pela C. 1ª Câmara de Direito
Privado:
Não
obstante ter o autor celebrado o contrato em questão com a Unimed
Manaus, ao contrário do entendimento do Juiz de Direito, é certo
que a Unimed Paulistana é parte legítima para figurar no pólo
passivo da demanda. Isso porque, as cooperativas, mesmo sendo
autônomas, são interligadas. Isso restou patente pela afirmação
da própria Unimed Paulistana de existência de um sistema de
intercâmbio, envolvendo as diversas Unimeds. Aliás, em hipótese
assemelhada, esta mesma Corte assim decidiu:
'CONTRATO
- Plano de saúde - Cominatória - Procedência parcial - Inclusão
da Unimed São Paulo na condenação - Cabimento - Unimed que é
subdividida em diversas unidades para criar dificuldades no momento
de fixação de responsabilidades - Solidariedade passiva, decorrente
do contrato - Caracterização - Recurso provido" (Apelação
Cível n° 133.620-4/0 - São Paulo, 7ª Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. un., Rei. Des.
Sousa Lima, em 12/2/03).
É
plena, portanto, a legitimidade passiva da ré Unimed Paulistana,
devendo ser afastada a extinção em relação a ela. (Apelação
n° 994.08.044532-0 (613.438-4/8-00). Relator(a): Luiz Antônio de
Godoy. Comarca: São Paulo. Órgão julgador: Iª Câmara de Direito
Privado. Data do julgamento: 15/12/2009).
Ainda
neste sentido:
PLANO
DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE
CIRURGIA NO HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE QUE ABRANGE O SISTEMA NACIONAL LNIMED – HOSPITAL CONVENIADO
À UNIMED PAULISTANA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - CABIMENTO -
REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO (AI
9036832- 98.2008.8.26.0000; Relator(a): Neves Amorim; Comarca: São
Paulo; Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do
julgamento: 30/06/2009; Data de registro: 08/07/2009)
"TUTELA
ANTECIPADA -
Plano
de saúde de assistência médica e hospitalar –
Deferimento
para determinação de que prestadora de serviços, Unimed de
Ribeirão Preto, arcar com as despesas de tratamento médico em
Hospital, na cidade de São Paulo, hospital credenciado pela Unimed
Paulistana representante do Sistema Nacional Unimed, em São Paulo.
Alegação de falha de serviço decorrente de erro de diagnóstico.
Hipótese de verossimilhança do alegado, ante a divergência do
diagnóstico entre credenciados nas duas cidades, e fundado receio de
lesão irreparável e de difícil reparação - Inviabilidade de
maiores digressões sobre o direito invocado na atual situação
processual -
Agravo
de Instrumento improvido ficando prejudicado o Agravo Regimental
(Agr.
Reg. N° 254.923-4/7-01, Rel. Des. REBELLO PINHO, v.u., j.
05.09.2002).
PROCESSUAL
CIVIL - Carência da ação - Inexistência de ilegitimidade passiva
da co-ré Unimed Paulistana - Empresa integrante do Sistema Nacional
Unimed - Embora não contratando diretamente com a autora, cumprialhe
a autorização para a internação em São Paulo e posterior
ressarcimento junto à Unimed de Belo Horizonte - Defesa processual
rejeitada.
PROCESSUAL
CIVIL - Incapacidade processual - Inexistência - Autora regularmente
nomeada como Curadora da segurada, nos termos do § 2", do art
218, do Código de Processo Civil - Preliminar afastada. PLANO DE
SAÚDE - Autorização para procedimento cirúrgico - Recusa da
Unimed BH em razão do procedimento ser realizado em SP -
Inadmissihilidade - Hipótese de emergência - Hospital localizado em
São Paulo e que é credenciado à Unimed Paulistana, integrando,
portanto, o Sistema Nacional Unimed. Recurso improvido. (AP
0052506-75.2008.8.26.0000; Relator(a): Percival Nogueira; Comarca:
São Paulo; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do
julgamento: 05/02/2009; Data de registro: 17/02/2009).
Desta
feita, a manutenção da r. sentença é medida que se impõe.
Ante
o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
15 - É patente e indiscutível, Excelência, a aplicação, in
casu, das disposições contidas no aclamado Código de Defesa
do Consumidor.
Com especial realce, aplicáveis à presente lide os artigos 6º,
V a VIII, 14, 25, 51, caput e IV,
§1º, I e II, 54, §4º, 81, caput, primeira
parte, 83 e 84, todos do código consumerista.
Por estes dispositivos vigora O
PRINCÍPIO DO EQUILÍBRIO DA BASE CONTRATUAL (art. 6º, V);
a necessidade de efetiva prevenção e reparação de danos
patrimoniais e morais do consumidor, ora Requerente, com livre acesso
inclusive ao Poder Judiciário (art. 6º, VI, VII),
facilitando inclusive a defesa em juízo por diversos meios, p.e., a
inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); RESPONSABILIDADE
OBJETIVA DO FORNECEDOR DE SERVIÇOS (art. 14); A
NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE COLOCAM O CONSUMIDOR EM
DESVANTAGEM EXAGERADA, COMO A LIMITAÇÃO DO VALOR DO REEMBOLSO DE
DESPESAS, E A QUE RESTRINGE DIREITOS E OBRIGAÇÕES FUNDAMENTAIS
INERENTES A NATUREZA DO CONTRATO (art. 51, caput
e IV, §1º, I e II); e a possibilidade de se manejar, em defesa
do consumidor qualquer tipo de ação capaz de garantir os seus
direitos (art. 81, caput, e 83), podendo
o juiz, conceder tutela específica, em caso de obrigação de fazer,
mesmo liminarmente, impondo multa diária pelo descumprimento,
revertida em favor do consumidor (art. 84, e §§).
Estas são, Excelência, as disposições contidas no Código de
Defesa do Consumidor, aplicáveis à espécie, por se tratar de
nítida relação de consumo, conforme os conceitos extraídos dos
artigos 2º e 3º, §2º, do mencionado dispositivo legal.
16 - Bastaria tão somente os termos constantes do código
consumerista para verificar a plausibilidade do direito do
Requerente, entretanto, merece destaque ainda, nesse sentido, os
termos da Lei nº. 9.656/98, que trata dos planos de saúde, e da Lei
nº. 10.185/01, que por seu artigo 2º., equipara o seguro saúde aos
planos de saúde, de que trata a primeira norma.
Portanto, Excelência, perfeitamente aplicáveis ao presente caso o
disposto no artigo 1º, I, da Lei nº. 9.656/98, com a redação que
foi dada pela MP nº. 2.177-44, em vigor conforme a EC nº. 32/2001),
que veda as limitações financeiras, outrora permitidas, nos planos
de saúde.
Em outras palavras, não podem mais as operadoras de plano de saúde,
nem de seguro saúde, sujeitar os segurados a limites de gastos,
porque estar-se-ia a ferir a finalidade do contrato, que é garantir
a saúde, o que também é vedado pelo Código de Defesa do
Consumidor, conforme explicitado alhures.
Por conta dessas disposições legais e em razão da boa-fé
contratual e do equilíbrio da base contratual é que se espera a
procedência dos pedidos ora formulados.
DA NECESSIDADE DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA
ALTERA PARTE”
17 - Por força do artigo 84, do Código de Defesa do Consumidor, na
“ação que tenha por objeto o cumprimento da obrigação de
fazer ou não fazer, o Juiz concederá a tutela específica da
obrigação ou determinará providências que assegurem o resultado
prático equivalente ao do adimplemento”.
Destaque-se ainda a disposição contida no §3º, do mesmo
artigo, segundo o qual “Sendo relevante o fundamento da
demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento
final, é lícito ao Juiz conceder a tutela liminarmente”.
No presente caso, Excelência, pretende o Requerente a condenação
das Rés em nítida obrigação de fazer, no sentido de fazer cumprir
o objeto contratual, consistente em garantir, sem limitações, o
atendimento médico e/ou hospitalar do Requerente, autorizando o
Requerente a realizar a cirurgia na qual o médico especialista
indicou os seguintes procedimentos médicos: Retirada de
Fixador Externo (código 30710057); Osteomielite
do Fêmur Tratamento Cirúrgico (código 30725143);
Epifisiodese do Fêmur (código 3072509);
Epifisiodese da Tíbia (código 30727090).
Ou seja, Excelência, a D mais uma vez se vale de burocracias
internas para negar o tratamento que devolverá ao Requerente
qualidade de vida, ou melhor, a sua dignidade da pessoa humana
preceituada em nossa Constituição cidadã.
DESTA FORMA, DEVEM AS RÉS AUTORIZAR O DR. M A REALIZAR A CIRURGIA CONFORME PROCEDIMENTOS MÉDICOS
SOLICITADOS, A SEREM REALIZADOS NO HOSPTAL E MATERNIDADE X,
CONFORME ANTERIORMENTE AGENDADO E NÃO EFETIVADO PIR FALTA DE
AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.
18 - Para garantir o efetivo cumprimento da tutela específica acima,
espera-se a imposição de multa diária no valor de 02(dois)
salários mínimos, R$ 1.090,00 (Um mil e noventa reais), pelo
seu descumprimento, a ser revertida em favor do Requerente,
determinando ainda este d. Juízo sejam as Rés compelidas a
comunicarem nos autos do processo o efetivo cumprimento da cirurgia
pleiteada, nos termos requeridos.
19 - O FUMUS BONI JURIS está devidamente
demonstrado, pelos direitos à vida e a saúde do Requerente,
assegurados na Constituição Federal, no Código de Defesa do
Consumidor e em Leis Especiais que regulamentam os Planos de Saúde
no Brasil, além dos próprios termos do Contrato de Prestação de
Serviços Médicos, assinado com a D XXXXX, e
ao qual também se obriga a D XXX, além do entendimento
manso e pacífico da jurisprudência de nossos Tribunais sobre o tema
em análise.
20 - O PERICULUM IN MORA, também restou devidamente
caracterizado pois desde 20 de outubro de 2.0XX, o
menor/Requerente deveria ter passado por CIRURGIA ESSENCIAL À
RECUPERAÇÃO DE SUA SAÚDE na qual o médico indicou: Retirada
de Fixador Externo (código 30710057); Osteomielite do Fêmur
Tratamento Cirúrgico (código 30725143); Epifisiodese do
Fêmur (código 3072509); Epifisiodese da Tíbia (código
30727090) e a D se nega em oferecer essa assistência
alegando que o Requerimento do médico é excessivo e que o código
30725143-1 contempla o código 3071005.
O Requerente está passando por dores, sofrimentos, infecções e
corre o risco de ficar deformado para o resto da vida, uma vez que
seus ossos estão em fase final de consolidação.
Há menos de semana o Requerente sofreu reação medicamentosa
evidenciando que o seu organismo já não suporta mais os excessos de
medicamentos aos quais está submetido enquanto a cirurgia não
ocorre.
As fotos acostadas evidenciam o pus das infecções e a situação
calamitosa de saúde que se encontra o Requerente.
21 - Fica, desta forma, devidamente comprovada
a URGÊNCIA
do PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR FIXADOR EXTERNO,
EM FASE FINAL DE CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA, PARADIMINUIR CRESCIMENTO DO
LADO ESQUERDO, ATRAVÉS DE EPIFISIODESE DO FÊMUR E TÍBIA,
conforme atestado pelo Dr. M, Ortopedista
e Traumatologista, portador do CRM-MT n.° XX, que atende na
CLÍNICA X – ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA,
devido o problema de saúde do Requerente DEVIDO
LESÃO CEREBRAL POR HOPÓXIA NEONATAL.
22 - Portanto, Excelência, estão presentes os
requisitos ensejadores da LIMINAR
DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA,
conforme o art. 273 do Código de Processo Civil, cujo caput e
parágrafos 1°, 3°, 4° e 7° seguem abaixo transcritos:
Art.
273
- O juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou
parcialmente, os efeitos da tutela pretendida no pedido inicial,
desde que, existindo prova inequívoca, se convença da
verossimilhança da alegação e:
II
- fique caracterizado o abuso de direito de defesa ou o manifesto
propósito protelatório do réu.
§
1º
- Na decisão que antecipar a tutela, o juiz indicará, de modo claro
e preciso, as razões do seu convencimento.
§
3º
- A efetivação da tutela antecipada observará, no que couber e
conforme sua natureza, as normas previstas nos arts. 588, 461, §§
4º e 5º, e 461-A.
§
4º
- A tutela antecipada poderá ser revogada ou modificada a qualquer
tempo, em decisão fundamentada.
§ 7º
Se o autor, a título de antecipação de tutela, requerer
providência de natureza cautelar, poderá o juiz, quando presentes
os respectivos pressupostos, deferir a medida cautelar em caráter
incidental do processo ajuizado.
DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
23 - Diante desta circunstância, Excelência,
aplica-se ao caso o preceito do art. 6º, inc. VIII, do Código de
Defesa do Consumidor, que trata da possibilidade de inversão do ônus
da prova quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou
quando a parte consumidora for hipossuficiente segundo as regras
ordinárias de experiência.
O Requerente deve ser considerado como
hipossuficiente em relação às Requeridas, posto que é de
conhecimento amplo e ordinário pelo meio judicial, que muitos dos
clientes das Requeridas, já passaram por esta desagradável
experiência, pelo que desde já se requer a inversão do ônus da
prova.
24 - Tendo sido infrutíferas as tentativas
amigáveis do Requerente, em ser atendido pelas Requeridas, outra
alternativa não lhe resta, que não seja o de socorrer-se da
prestação jurisdicional, de modo a ter seu direito reconhecido,
conforme abaixo devidamente requerido.
DO PEDIDO
25 - Mediante as razões de fato e de direito expostas, devidamente
subsidiadas pela farta documentação inclusa, é que vem o
Requerente, à ilustre presença de Vossa Excelência, através de
seus representantes legais que ao final assinam, REQUERER:
PRELIMINARMENTE
a) Que a presente ação seja devidamente recebida, processada e
julgada;
a1) concessão de TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA ALTERA PARTE”
em caráter LIMINAR, com vistas à expedição de
mandado judicial, em caráter de urgência, determinando que as Rés
assumam, autorizem e patrocinem o PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA
RETIRAR FIXADOR EXTERNO, EM FASE FINAL DE CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA,
PARADIMINUIR CRESCIMENTO DO LADO ESQUERDO, ATRAVÉS DE EPIFISIODESE
DO FÊMUR E TÍBIA, conforme requerido pelo Dr.
M, Ortopedista e Traumatologista, portador do
CRM-MT n.° XX, que atende na CLÍNICA X – ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA, nos termos descritos no doc.8, que acompanha a
presente Inicial, a ser realizado no HOSPITAL E MATERNIDADE X, sob cominação de pena de multa diária de R$
1.090,00 (hum mil e noventa reais), sem prejuízo da
responsabilização por outros danos a serem causados pela recusa
injustificada das rés, atento às circunstâncias da constatação
inquestionável do PERICULUM IN MORA, consubstanciado
no iminentes riscos de deformidade permanente, saúde e vida, caso o
procedimento cirúrgico a as terapias médias recomendadas pelo
médico especialista não seja levado a efeito imediato, assim como o
FUMUS BONI JURIS, que se revela através de toda a
legislação pátria pertinente ao tema e do precedente judicial
retro transcrito;
NO MÉRITO
b) citação das Rés, em caráter de urgência, para, querendo,
contestar a presente ação, no prazo legal, e acompanha-la até
final julgamento, sob pena de revelia e confissão;
c) a inversão do ônus da prova, nos termos do Código de Defesa do
Consumidor;
d) A concessão dos BENEFÍCIOS
DA JUSTIÇA GRATUITA, nos termos
da legislação vigente e alterações posteriores, por não estar o
Requerente em condições de pagar as custas processuais e os
honorários advocatícios, sem prejuízo do sustento próprio ou de
sua família.
e) Ao final, seja JULGADA
PROCEDENTE A PRESENTE AÇÃO, em
todos os pedidos formulados pelo Requerente , confirmando-se e
mantendo-se a TUTELA ANTECIPADA EM
CARÁTER DE LIMINAR requerida,
tornando-a em decisão definitiva, condenando-se às Rés ao
pagamento de todas as custas processuais e honorários advocatícios
arbitrados no percentual de 20% do valor da causa.
Pretende-se provar o alegado por todas as
provas admitidas em direito, principalmente pelos documentos
acostados na Inicial e oitiva pessoal das Rés, e do Requerente, o
que desde já se requer.
ARROLA COMO TESTEMUNHAS:
-
DR. M
CRM-MT N.° XX
COM ENDEREÇO PROFISSIONAL NA CLÍNICA X, SITUADA NA AVENIDA XXX, N.° X, BAIRRO XXX, NA CIDADE DE XXX, FONE: (XX) XXX
-
DR. F
CRM-MT N.° XX
COM ENDEREÇO PROFISSIONAL NA RUA XXX, N.° X, BAIRRO XX, NA CIDADE DE XXX, FONE: (XX) XXX
ARROLA COMO INFORMANTE
3) C – TIO DO
REQUERENTE – QUE SE APRESENTARÁ EM DIA E HORA DESIGNADOS POR VOSSA
EXCELÊNCIA, INDEPENDENTE DE INTIMAÇÃO.
Dá-se à causa o valor de R$ 545,00
(quinhentos e quarenta e cinco reais), para fins meramente fiscais.
Nestes termos, pede deferimento.
XXXX, 23 de novembro de 2.0XX.
LENILDO MÁRCIO DA SILVA
OAB/MT N.° 5.340
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS JUNTADOS
Documento 1 – Procurações
Documento 2 – Certidão de Nascimento
Documento 3 – Certidão de Casamento
Documento 4 – Cópias de RGs e Holerit
Documento 5 – Comprovante de Residência –
Conta de Luz
Documento 6 – Cópia de Contrato de
Assistência Médica
Documento 7 – Documento Auxiliar de Nota
Fiscal Eletrônica (DANFE)
Documento 8 – Cópias de Comprovantes de
Pagamento da D
Documento 9 – Solicitação de
Procedimento Cirúrgico
Documento 10 – Fotos do Estado de Saúde
do Requerente
Documento 11 – E-mails entre o progenitor
do Requerente e a D
Documento 12 – Solicitação e
Justificativa de Procedimento Cirúrgico
Documento 13 – Atestado de Faltas
Documento 14 – Guia de Solicitação de
Internação e Contrato de Assistência Médico Hospitalar
Documento 15 – Relatório Clínico
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